近年來(lái)，隨著(zhù)相關(guān)政策法規的密集出臺、新技術(shù)的突破性進(jìn)展，以信息化推動(dòng)醫療機構高質(zhì)量發(fā)展已經(jīng)成為了行業(yè)共識，醫療信息化發(fā)展正迎來(lái)前所未有的機遇。
基于以上，原有的電子病歷系統已無(wú)法適應時(shí)代發(fā)展要求，亟需重新設計標準。為此，國家衛生健康委醫院管理研究所于2024年5月28-30日在北京市召開(kāi)主題為“融智慧、強質(zhì)量、助發(fā)展”的智慧醫院助力公立醫院高質(zhì)量發(fā)展學(xué)術(shù)交流大會(huì )。會(huì )中，就新版智慧醫療分級評級在標準的起草思路與設計進(jìn)行了總結和探討，具體內容如下：
新標準修訂歷時(shí)一年，自2023年4月1日啟動(dòng)電子病歷分級評價(jià)標準修訂工作，其后一周時(shí)間內廣泛征求醫院、行業(yè)專(zhuān)家建議+歷年審核常見(jiàn)問(wèn)題匯總分析，全年共召開(kāi)標準修訂會(huì )26次。
從臨床專(zhuān)科角度：新增醫療（加急診）、治療、護理、藥事、院感、病案、輸血、質(zhì)控、營(yíng)養...
其他行業(yè)融合：網(wǎng)信、公衛、健康、體育、檔案...
市場(chǎng)企業(yè)選擇：市場(chǎng)占有率高、企業(yè)滿(mǎn)意度高
安全要求：《數據安全法》《個(gè)人信息保護法》《醫療衛生機構網(wǎng)絡(luò )安全管理辦法》
高質(zhì)量發(fā)展：《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》《公立醫院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)（2021-2025年）》
新質(zhì)生產(chǎn)力：人工智能+、大模型、數據X、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、可穿戴、國產(chǎn)領(lǐng)域突破
牢記初心：醫療質(zhì)量與患者安全是永恒的主題
匡正態(tài)度：意在指導，不在考試
夯實(shí)基礎：基礎建設、信息安全、數據質(zhì)量
與時(shí)俱進(jìn)：所評即所用，進(jìn)一步貼近臨床服務(wù)管理的市級應用需求
創(chuàng )新引領(lǐng)：新制度、新標準、新流程、新技術(shù)、新融合
新標準的最終目的是讓醫院深刻明白其指導意義，而不是流于表面形式。
1. 取消部分低級別過(guò)渡
2. 取消重復工作：提升標準實(shí)用性
3. 使用語(yǔ)言上：要做到統一、嚴謹、免疑
4. 指標總數：從779項減少至754項
5. 數據質(zhì)量抽檢：不用準備全部SQL，工作量約降低50%-70%
6. 增加選擇自由度：最低過(guò)級條目總數量由70%降至50%左右
7. 更加貼近實(shí)際應用場(chǎng)景：易用性、智能輔助、行業(yè)融合、自主可控
8. 計算方法：采用賦分制，針對此計算方法，充分考慮到各個(gè)醫療機構業(yè)務(wù)特點(diǎn)，不強制要求“基本項”
全部評價(jià)內容，按照檢查條目給出初始分值，分為5分、3分、1分：
5分：關(guān)鍵功能，系統核心功能或醫療質(zhì)量管理重點(diǎn)要求項目
3分：推薦功能，鼓勵建設或技術(shù)趨勢項目
1分：可選功能，為選擇建設項目
首先按照角色分別評價(jià)本級是否通過(guò)，累加各個(gè)角色分值，得分大于總分的80%即通過(guò)。
級別設置為1-8級，整體信息化水平提升，不再保留0級。
新增角色2個(gè)，角色名稱(chēng)調整2個(gè)，角色總數調整為12個(gè)；
新增項目8項，合并減少6項，刪除3項，項目總數調整為38項。
新增加的兩個(gè)角色中，強化安全管理尤為重要，對此提出了以下要求：
醫療管理要求：
? 細化醫療質(zhì)量管理要求，功能要求明確對應醫院管理部門(mén)職能，醫政管理更有“抓手”
? “醫療質(zhì)控”功能，對應醫務(wù)處“質(zhì)量管理”職能
? “護理質(zhì)控”功能，對應護理部
? “準入與職權管理”功能，對應醫務(wù)處“醫療管理”職能
? “不良事件管理”功能，對應醫務(wù)處“質(zhì)量管理”職能
? “感控管理”功能，對應感染控制處
安全管理要求：
? 強化安全要求，細化不同層面安全職責
? “安全管理體系”功能，要求強化“人防”，做好制度保障
? “安全技術(shù)體系”功能，要求強化“物防”、“技防”
? “業(yè)務(wù)連續與災備”功能，要求強化運維支持，保障業(yè)務(wù)運行
調整后，評價(jià)指標合計752項，新增282項，調整253項，保留220項，刪除308項（其中：合并198項）。
其中一級22項，二級46項，三級79項，四級106項，五級151項，六級156項，七級106項，八級75項。
新增指標主要集中在五、六級，原因在于六級是單體醫院實(shí)現的最高級別，那些沒(méi)有區域或國家質(zhì)控中心、醫學(xué)中心的醫療機構，不夠申報七級以上的準入條件，因此單體醫院能實(shí)現六級閉環(huán)已經(jīng)非常不錯。
? 參照《2023醫療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》《全面提升醫療質(zhì)量行動(dòng)（2023-2025年）》等要求，新增要求68項，占比9.0%。
醫師、護士：藥品分類(lèi)管理、自備藥管理、會(huì )診、外檢、危急值、不良事件、院內感染、死亡、疑難病例討論等；
手術(shù)管理：分級分類(lèi)管理、新技術(shù)管理、手術(shù)轉運管理、手術(shù)評估、過(guò)程記錄（日間）、手術(shù)安全核查、預警等；
用血管理：特殊血型管理、特殊用血管理、用血過(guò)程管理；
病案管理：互聯(lián)網(wǎng)病歷管理、病案歸檔管理等。
? 按照國家整體政策，對區域協(xié)同提出新要求：從五級開(kāi)始要求區域數據的使用，涉及55項，占比7%。五級開(kāi)始強調區域數據的查詢(xún)，六級和七級強調區域數據的利用，八級強調區域數據的健康和自采管理。
? 對閉環(huán)管理管理進(jìn)一步完善，對22個(gè)閉環(huán)場(chǎng)景進(jìn)行了明確要求。統一句式為：支持......閉環(huán)管理，能夠實(shí)時(shí)掌握......各環(huán)節的狀態(tài)，包括......。具體包括醫囑閉環(huán)、檢查記錄閉環(huán)、檢驗過(guò)程閉環(huán)、藥品使用閉環(huán)、會(huì )診閉環(huán)、不良事件閉環(huán)、治療過(guò)程閉環(huán)等。
? 新增專(zhuān)科要求，專(zhuān)科要求占比4.6%，六級要求實(shí)現一個(gè)專(zhuān)科，七級要求實(shí)現3個(gè)以上的專(zhuān)科。
? 新增中醫中藥的要求，增加了32項評價(jià)內容。主要包括：
中藥：分類(lèi)、湯藥機讀標簽、煎藥相關(guān)要求；
知識庫：行十八反、十九畏、中醫禁忌癥等的檢查；
中醫治療：中醫臨床路徑、針灸、穴位等要求；
中醫病歷：中醫疾病診斷、中醫證候診斷、四診信息等結構化內容；
中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規范；
護理記錄：調護執行記錄。
? 新增“人工智能”要求17項，基本為七八級以上的高級別要求。包括人工智能應用，如方案推薦、輔助判斷、病歷輔助生成、病歷內涵質(zhì)控；以及數字療法，如院后診療方案、自采數據形成治療計劃。其中“智慧語(yǔ)音對話(huà)”將調整到新版《智慧服務(wù)》標準中。
? 新增“醫體融合”及“臨床營(yíng)養”要求。從智慧醫療七級開(kāi)始，新增10項評價(jià)內容，包括病房醫師和門(mén)診醫師的運動(dòng)處方開(kāi)立支持、處方共享、多方協(xié)同支持、運動(dòng)處方庫；一般治療記錄的運動(dòng)處方、干預管理、可穿戴設備接入、數據庫以及藥事管理的食物過(guò)敏、知識庫，營(yíng)養調劑等。
? 重新調整集成描述，將一些容易引起歧義的描述調整為統一說(shuō)法。比如：“在醫院中能實(shí)現統一管理”變?yōu)?ldquo;在醫院中能夠實(shí)現異構系統的集成管理，并統一展現”；“全院統一管理機制”變?yōu)?ldquo;全院集成管理機制”。
要做到技術(shù)路線(xiàn)自由，無(wú)需盲目跟風(fēng)做接口、購買(mǎi)數據中心，應根據醫院自身特點(diǎn)有針對性的去做，許多七八級醫院沒(méi)有數據中心，但一樣能夠達到高質(zhì)量運營(yíng)管理需求。
? 新增“國產(chǎn)替代”要求。考慮信創(chuàng )趨勢，增加了OFD、信創(chuàng )等要求，合計7項，占比0.9%。
OFD對于文本、圖像混合存儲支持較好，但PDF對于結構化內容支持有限，存在可用性風(fēng)險；
信創(chuàng )的時(shí)間源增加北斗要求，加密要求使用國密算法。
? 新增“易用性”要求35項。具體包括三個(gè)方面，一是直接同屏顯示，二是顏色標記，三是實(shí)時(shí)給出提示。
? 對重點(diǎn)要求內容對應的級別重新規定。考慮信息化的快速發(fā)展，將部分高級別功能下移。比如中級邏輯檢查，包括姓名、診斷、年齡等檢查條件，全部調整為5級；安全要求從5-6級降為3-4級，增加消防、等保的基礎要求；增加個(gè)人信息保護、數據安全的要求。
? 要求統一術(shù)語(yǔ)描述，避免商業(yè)誤導。比如“臨床數據倉庫”描述方式已全部刪除；“知識庫”統一為“知識規則”等。
評價(jià)維度從原來(lái)的4個(gè)維度調整為5個(gè)維度，包括唯一性、完整性、合規性、同一性、時(shí)效性。
? 標準發(fā)布
? 宣貫解讀：國家專(zhuān)家、省級專(zhuān)家、全國醫院
? 科研項目：按照新標準思路，夯實(shí)現有應用水平的高級別醫院
? 宣傳報道：官媒官網(wǎng)
? 智慧院長(cháng)培訓
（綜合整理）
